Zgłoszenie działania niepożądanego:

Firma GlaxoSmithKline jest zobowiązana ustawą z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne, do prowadzenia rejestru wszelkich działań niepożądanych, dotyczących własnych produktów leczniczych, zgłaszanych przez osoby wykonujące zawód medyczny (lekarz, lekarz dentysta, farmaceuta, felczer, pielęgniarka, położna, diagnosta laboratoryjny, ratownik medyczny, technik farmaceutyczny) oraz pacjentów lub ich opiekunów.
Działanie niepożądane - każde niekorzystne i niezamierzone działanie produktu leczniczego.
Jeżeli jesteś pacjentem lub opiekunem pacjenta, u którego po zastosowaniu któregoś z produktów leczniczych GlaxoSmithKline wystąpiły działania niepożądane lub jesteś lekarzem/farmaceutą/pracownikiem służby zdrowia i chciałbyś zgłosić działanie niepożądane, które wystąpiło u Twojego pacjenta podczas stosowania naszego produktu leczniczego, prosimy o poinformowanie nas o tym za pomocą poniższego formularza zgłoszenia działań niepożądanych.
Przesłane przez Państwa zgłoszenie zostanie przez nas przeanalizowane, a przedstawiciel firmy GSK może skontaktować się z Państwem w celu uzyskania dodatkowych informacji.

 

Prosimy o uzupełnienie wszystkich wymaganych danych
(brakujące dane zaznaczone na czerwono)

Osoba zgłaszająca działanie niepożądane
Zgłaszający:*
Imię:*
Nazwisko:*
Dane kontaktowe
Nr telefonu:*
Adres e-mail:*
Informacje o pacjencie
Płeć:*
Data urodzenia:
Wiek pacjenta:*
Inicjały pacjenta:*
Informacje o leku
Produkt:*
Numer serii produktu:
Opis zdarzenia:
Zakres czasowy
(od kiedy do kiedy występowało działanie niepożądane):*

Lek stosowano od - do:*
Dawka leku:*

Obsługa Pani/Pana zgłoszenia zdarzenia niepożądanego wymaga rejestracji i przetwarzania przez GSK Services Sp. z o.o. przekazanych przez Pani/Pana danych osobowych. Może to dotyczyć między innymi Pani/Pana imienia i nazwiska, danych kontaktowych, a także udostępnionych nam danych dotyczących Pani/Pana zdrowia. Takie dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu obsługi Pani/Pana zgłoszenia zdarzenia niepożądanego. Szczegółowe informacje na temat przetwarzania danych osobowych w celu obsługi Pani/Pana zapytania medycznego, reklamacji produktowej lub zgłoszenia zdarzenia niepożądanego można znaleźć w naszej polityce prywatności na stronie www.gsk.com/safety-privacy



* Pola wymagane